……………………………………………………

                                                                                                                              Miejscowość i data

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY /ZWROT TOWARU

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej dnia …………………………….. dotyczącej zakupu towarów.

Proszę o dokonanie zwrotu zapłaconej ceny towaru zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.

Numer zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Data zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ZWRACANY TOWAR:

Nazwa towaru: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ilość towaru: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cena towaru: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Uwagi do zwrotu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY MAJĄ ZOSTAĆ ZWRÓCONE ŚRODKI PIENIĘŻNE:

Imię nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………….........................................

Numer rachunku bankowego: ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

 (data, podpis)